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  • お電話の方はこちら 青山本院 TEL.03-6438-9444 / 神戸院 TEL.078-862-6500
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以下2つのボタンより、来院歴ありの患者様か、初診の患者様かご選択ください。

来院歴のある患者様

    キャンペーンメニュー

    ＊ご希望のキャンペーンメニューをご記入ください。

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    ふりがな
    生年月日
    年　齢
    歳
    電話番号
    (携帯番号も可能)

    ＊日中にご連絡可能な番号を半角数字でご記入ください。ハイフン（-）は不要です。

    Eメール

    ＊Gmailなど、PCからのメール受信が可能なメールアドレスのご記入を推奨いたします。
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    　@renaissance-biyougeka.comを受信できるよう設定してください。

    ご希望の医院
    ご希望日時

    3日後のご予約となります。第3希望までご入力ください。

    第1希望：
    時　間：
    第2希望：
    時　間：
    第3希望：
    時　間：

    ＊当日、または明日、明後日のご予約をご希望の方は営業時間中は、
    　各クリニック（青山本院：03-6438-9444）、（神戸院：078-862-6500）まで、
    　お電話にてご連絡ください。

    当日について
    美肌治療を
    受けられる方

    美肌治療を受けられる方のみ下記にチェックしてください。

    日焼け

    具体的な治療内容、
    ご質問、連絡事項など

    ＊治療内容やご質問などできるだけ具体的に記入いただけましたら、
    　その後のご連絡がスムーズに行えます。

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      未成年（18歳未満）の方へ
      未成年（18歳未満）の方は、全ての施術・カウンセリングに対し親権者の方の同伴が必要になります。
      （耳たぶピアスを除く）
      ＊未成年者の方は、確認のため下記にチェックをお願いします。

      親権者同意書はこちら
      性　別
      電話番号
      (携帯番号も可能)

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      ＊当日、または明日、明後日のご予約をご希望の方は営業時間中は、
      各クリニック（青山本院：03-6438-9444）、（神戸院：078-862-6500）まで、
      お電話にてご連絡ください。

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      美肌治療を受けられる方のみ下記にチェックしてください。

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